W N I O S E K

o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym( zasiłek losowy) dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Drezdenko

Pomoc materialna zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) przysługuje:

- uczniowi szkoły: podstawowej, gimnazjalnej, ponadgimnazjalnej, policealnej,

- wychowankowi ośrodka umożliwiającego dzieciom i młodzieży, a także dzieciom i młodzieży upośledzonej umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki – do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki,

- słuchaczowi - kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych,

do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia, zwanych w dalszej części „uczniem”

Część A

Wniosek składa (zakreślić właściwą kratkę):

rodzic ucznia

pełnoletni uczeń

dyrektor szkoły, do której uczęszcza uczeń

1. Dane osoby składającej wniosek

Imię i nazwisko

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego dla :

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania ucznia

Nazwa i adres szkoły do której uczęszcza uczeń

Dane członków rodziny ucznia oraz wysokość dochodu rodziny ucznia z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.

L.p.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Wysokość dochodu netto w zł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

3. Inne dane:

3.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...............*⁾ ....................... zł ..... gr.,

3.2. Dochód utracony z roku ...............*⁾ wyniósł ....................... zł ..... gr. **⁾,

* Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny

**Wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy przeciętnym miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę, która utraciła dochód, a jej dochodem z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.

4. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna:

a)	całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania - jakie zajęcia?
b)	całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą - jakie zajęcia?
c)	pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników jakie?
d)	całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania- jakie?
e)	Świadczenia finansowego (w przypadkach o których mowa w art. 90d ust.5) Uzasadnienie:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Sytuacja społeczna w rodzinie (zaznacz właściwą rubrykę).

5.1. Rodzina jest niepełna TAK NIE

5.2. W rodzinie występuje:

a)	Bezrobocie
b)	Niepełnosprawność
c)	ciężka lub długotrwała choroba
d)	Wielodzietność
e)	brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczej
f)	alkoholizm lub narkomania

Krótkie uzasadnienie zdarzenia losowego:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Opinia dyrektora szkoły

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Do wniosku dołączam zaświadczenia o wysokości dochodów niżej wymienionych osób:

(w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego należy dołączyć zaświadczenia o ilości ha przeliczeniowych)

1) .....................................................................................................

2) .....................................................................................................

3) .....................................................................................................

4) .....................................................................................................

W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń z pomocy społecznej, należy przedłożyć zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z Ośrodka Pomocy Społecznej w Drezdenku.

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Burmistrza Miasta i Gminy w Drezdenko o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania zasiłku losowego.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy socjalnej zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)

(data)

(podpis osoby składającej wniosek)

Część B

Wypełnia podmiot realizujący pomoc materialną.

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku

L.p.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko	Dochody (w zł)			Ogółem
L.p.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko	opodatkowane na zasadach ogólnych*	opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*	(inne) niepodlegające opodatkowaniu	Ogółem
1.
2.
3.
4.
RAZEM

2. Ogółem w m-cu ................................. r. rodzina uzyskała dochód ..................zł .. gr.

...................zł .. gr.

3. Dochód miesięczny rodziny po odliczeniu kwot z części A pkt 3.1 i 3.2 wniosku wyniósł ..................zł .. gr.

4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł

* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Wniosek spełnia wymagania do ubiegania się o zasiłek szkolny

Wniosek nie spełnia wymagań do ubiegania się o zasiłek szkolny

Drezdenko............................

(podpis)

Część A

Imię i nazwisko

Do wniosku dołączam zaświadczenia o wysokości dochodów niżej wymienionych osób:

3) .....................................................................................................

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

Część B

Ogółem

RAZEM